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電話またはメールからご予約をお願いいたします。

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つながりにくい場合０３－３２２１－５０８４
受付時間11：00～20：00

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下記の予約フォームにご記入いただき送信して下さい。

・英数文字や記号は半角で、漢字やひらがな、カタカナは全角でご記入下さい。・●は、入力必須です。すべて入力して下さい。・送信後3分以内に受付完了メールを自動配信致します。メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。恐れ入りますが、再度ご入力願います。
1.プロフィールをご記入下さい。　　　　　　　　　　● は、入力必須です。すべて入力して下さい。

● メールアドレス:		● メールアドレス(確認):
	[半角英数字]		[半角英数字]
	あなたのメールアドレスをご入力下さい。（例）info@akasaka-bc.com なお、携帯電話のメールアドレスを記載される場合に、ドメイン指定拒否設定をされている方は、解除してから送信して下さい。	※確認のためにもう一度ご入力下さい。
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	好きなネームを自由にご記入下さい。（例）マリア ※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角で入力して下さい。		※上記より一つお選び下さい。
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	※姓と名の間にスペースを必ず入れて下さい。（例）赤坂　愛		（例）あかさかあい
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	cm [半角数字]		kg [半角数字]
	（例）165		（例）50
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	（例）123-1234 ※郵便番号検索はゆうびんホームページをご利用下さい。		例：090-1234-1234
都道府県:		住所:

	※上記より一つお選び下さい。		例：千代田区紀尾井町4-1 ニューオータニ新紀尾井町ビル2階

2.ご希望の日時をお選び下さい。

※ご希望日時をご記入下さい。　 ※ドクターの都合によりご希望にそいかねる場合もございます。　※カウンセリング日時については当院のスタッフが折り返しご連絡致します。

● 第１ご希望日:			第２ご希望日:
	月日時頃			月日時頃

第３ご希望日:
	月日時頃

● 予約確定の御連絡方法は？			当院への来院は今回が始めてですか？:
				※左記より一つお選び下さい。
	※上記より一つお選び下さい。

日時についてご希望があればご自由にお書き下さい。:
		※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角でご入力下さい。半角入力をすると文字化けの原因になりますのでご注意下さい。

3.カウンセリング内容をご記入下さい。

　※「特に聞いておきたい」内容についてはご記入下さい。
　事前にお聞きしておくことでカウンセリングを、より充実したものにすることができますので
　ご協力下さい。

● 診療内容:

医療レーザー脱毛
プチ整形
その他

ダイエット
エステ・アロマ

美白・美肌
若返り

美容外科
婦人科

● 上記の項目にチェックしていただき、ご希望の施術内容、施術部位を詳しくご記入ください。
　ダイエットをご希望の方（例）施術：スマートリポ、部位：二の腕

※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角でご入力下さい。
半角入力をすると文字化けの原因になりますのでご注意下さい。

　相談内容によっては、当日施術を希望されますか？:

　「当日施術を希望する」と答えられた方へ。
ホテルの予約を代行しましょうか？:

※左記より一つお選び下さい。

「カウンセリングによって当日施術を希望する」と
答えられた方へ。お支払方法を選択してください:

　その他、
　関心のある診療内容はございますか？:

※左記より一つお選び下さい。

確認ボタンを押す前にもう一度ご確認下さい。※特にメールアドレスにご注意ください

送信フォームから送信できない場合には、
info@akasaka-bc.comに直接メールを送信してください

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