美容整形（シミ･シワ･スマートリポ･若返りなど）:赤坂ビューティークリニック(東京･赤坂ニューオータニ内)

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2.ご希望の日時をお選び下さい。

※ご希望日時をご記入下さい。 ※ドクターの都合によりご希望にそいかねる場合もございます。 ※カウンセリング日時については当院のスタッフが折り返しご連絡致します。

● 第１ご希望日:			第２ご希望日:
	月日時頃			月日時頃

第３ご希望日:
	月日時頃

● 予約確定の御連絡方法は？			当院への来院は今回が始めてですか？:
				※左記より一つお選び下さい。
	※上記より一つお選び下さい。

日時についてご希望があればご自由にお書き下さい。:
		※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角でご入力下さい。半角入力をすると文字化けの原因になりますのでご注意下さい。

3.カウンセリング内容をご記入下さい。

※「特に聞いておきたい」内容についてはご記入下さい。
事前にお聞きしておくことでカウンセリングを、より充実したものにすることができますのでご協力下さい。

　診療内容:

医療レーザー脱毛
プチ整形
その他

ダイエット
エステ・アロマ

美白・美肌
若返り

美容外科
婦人科

相談内容によっては、当日施術を希望されますか？:

　「当日施術を希望する」と答えられた方へ。

ホテルの予約を代行しましょうか？:

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「カウンセリングによって当日施術を希望する」と
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ご質問があればご自由にお書き下さい。:
　(医療レーザー脱毛、メソセラピー、スマートリポ、脂肪吸引などを
　ご予約の方は、治療希望部位をお書き下さい)

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